Achternaam: Voorletter(s):
Roepnaam:
Adres:
Postcode: Woonplaats:
Telefoon: Geboortedatum:
Mobiele nr: Geslacht: Man Vrouw
Emailadres:
Studierichting:
Lid gemaakt door (i.v.t):
Ik wil actief zijn, en ik vind het leuk om te helpen:
Gala Sponsering
Kleine Activiteiten Commissie EHBO VIXIT
Promotie/Posters maken Bar staan
INTRO Commmissie Fecie
(zie www.omnivas.nl voor uitleg(opent in een nieuw venster))

Ingevulde gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld en worden niet doorgegeven aan derden.

Gegevens gemachtigde

Rekeningnr:
Achternaam: Voorletters:
Adres:
Postcode: Woonplaats:

Hierbij machtig ik tot schriftelijke wederopzegging A.S.V. Omnivas, te Alkmaar voor het jaarlijks afschrijven van € 20,- van bovenstaand rekeningnummer voor de contributie van bovengenoemd 'lid'.
Datum: Handtekening:
Plaats:

Stap 2:
N.b Door op versturen te klikken gaat u akkoord met de machtiging van A.S.V. Omnivas, te Alkmaar voor het jaarlijks afschrijven van € 20,- van bovenstaand rekeningnummer voor de contributie van bovengenoemd 'lid'.

 

OF:

Stap 2: Print het formulier uit en onderteken de machtiging.

Stap 3: Stuur deze machtiging op in een envelop gefrankeerd met 39 eurocent naar het volgende adres:

A.S.V. Omnivas
t.a.v. Het Bestuur
Postbus 403
1800 AK Alkmaar